Comunidadde Madrid. Etiqueta del Registro. Solicitud de Reintegro de Gastos por material ortoprotésico. Página 1 de 3 Modelo: 997F1. CÓDIGO Nº EXPEDIENTE CANTIDAD SOLICITADA € 1.- Datos de la prótesis: Tipo de prótesis. 2.- Prestación por: Enfermedad común Accidente de trabajo Accidente de tráfico. Otros (Especificar) 3.-
Solicitarreintegro de gastos en el extranjero; Solicitar autorización de tratamiento en el extranjero; Presentar una reclamación; Solicitar cambio de entidad; Ayudas sanitarias. Solicitar ayuda por hospitalización psiquiátrica; Solicitar ayuda por tratamiento de psicoterapia o logopedia; Solicitar ayudas complementarias: ayudas
Fotocopiade la Tarjeta Sanitaria Individual del paciente. Fotocopia del DNI del solicitante, siempre que no sea el paciente. De conformidad con el artículo 28.3 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, cuando la Administración no pueda recabar los documentos necesarios, podrá solicitar al interesado su presentación.
1 Ser titular de la tarjeta sanitaria individual emitida por la Comunidad de Madrid. 2. Disponer de un informe facultativo de propuesta de material ortoprotésico (Anexo II).
Solicitarayuda por estados de extrema necesidad; Plan de atención socio-sanitaria. Solicitar ayuda del programa de atención a personas mayores; Solicitar ayuda del programa de atención a personas con discapacidad; Solicitar ayuda del programa de atención a personas drogodependientes; Solicitar devolución de gastos en material . 192 318 344 26 206 5 197 318

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